Screening Preeklampsie: Otázka, Která Může Změnit Průběh Těhotenství

Prevence ve zdravotnictví se často popisuje jako velká strategie budoucnosti. V těhotenství je ale prevence mnohem konkrétnější. Je to jedno vyšetření. Jedna otázka. Jeden správný moment. A někdy také rozdíl mezi velmi předčasným porodem a těhotenstvím, které může pokračovat ještě několik dalších týdnů.

V rozhovoru s MUDr. Hanou Belošovičovou z Apolináře jsme mluvily o preeklampsii. O onemocnění, které mnoho žen zná jen podle názvu, ale často nevědí, jak závažné může být.

Preeklampsie se obvykle rozvíjí až po 20. týdnu těhotenství. Často je spojená s vysokým krevním tlakem a poruchou funkce některého orgánu, například ledvin nebo jater. Může se ale projevovat různě, a právě proto je tak komplikovaná.

Co je velmi důležité, žena nemusí mít před těhotenstvím žádné jasné rizikové faktory. Nemusí mít vysoký tlak. Nemusí mít cukrovku. Může být úplně zdravá a přesto se u ní v průběhu těhotenství preeklampsie může rozvinout.  Právě proto je screening tak důležitý.

Screening není diagnóza. Screening stanovuje riziko. Neříká s absolutní jistotou, co se stane, ale pomáhá včas rozpoznat ženy, které potřebují pečlivější sledování nebo preventivní opatření.

A v těhotenství může včasná informace znamenat opravdu hodně.

Screening existuje, ale není automatický

V České republice není screening rizika preeklampsie automaticky nabízený každé těhotné ženě jako povinná součást prvotrimestrálního screeningu.

Přitom screening existuje, je dostupný a může mít zásadní význam.

Problém je v tom, že mnoho žen vůbec neví, že se na něj mají ptát. Když se objednávají na prvotrimestrální screening, mohou mít pocit, že dostávají kompletní vyšetření. Jenže obsah screeningu se může lišit podle pracoviště.

Prvotrimestrální screening je mozaika. Není to jedno vyšetření. Je složený z více částí. Jedním z těch kamínků může být i stanovení rizika preeklampsie, ale nemusí být automaticky zahrnuté. Proto by se ženy měly při objednávání ptát přímo:

Bude součástí screeningu v prvním trimestru také vyhodnocení rizika preeklampsie?

Kvalita vyhodnocení rizika je zásadní

Při vyhodnocování rizika preeklampsie je klíčové vědět, jak kvalitně je toto vyšetření provedeno. 

Kvalitní screening rizika preeklampsie kombinuje několik dat. Analyzuje se anamnéza ženy, měří se krevní tlak, vyšetřují se určité faktory v krvi a ultrazvukem se hodnotí průtoky v děložních cévách. Teprve dohromady tyto informace umožňují vypočítat individuální riziko.

To znamená, že velmi záleží na pracovišti a zkušenosti lékaře. Někteří ambulantní gynekologové dělají screening velmi kvalitně, zvlášť pokud se specializují na ultrazvuk a provádějí mnoho těchto vyšetření ročně. Pokud ale někdo provádí jen malý počet screeningů za rok, zkušenost nemusí být stejná.

Nejde o kritiku lékařů. Jde o pochopení, že specializované vyšetření potřebuje zkušenost, správné postupy a kvalitní provedení.

Pro pacientku může být velmi těžké poznat, kde je screening prováděn opravdu kvalitně. Jedním z vodítek může být certifikace od Fetal Medicine Foundation. Zároveň je důležité, aby vznikaly jasné seznamy center, kde ženy najdou ověřené informace jednoduše a srozumitelně.

Protože prevence nemůže fungovat, pokud se k ní ženy dostanou jen náhodou.

Screening není jistota, ale může změnit výsledek

Je potřeba říct jednu věc velmi otevřeně. Negativní výsledek screeningu neznamená, že se preeklampsie určitě neobjeví.

Screening vždy pracuje s rizikem. Může mít falešně pozitivní i falešně negativní výsledky. To ale neznamená, že nemá hodnotu. 

Hodnota screeningu je v tom, že dokáže zachytit velmi vysoký podíl žen s rizikem časné preeklampsie, tedy té formy, která může vést k porodu před 34. týdnem těhotenství. A právě časná preeklampsie je pro matku i dítě velmi závažná.

Když se rozvine brzy a zhoršuje se, lékaři někdy nemají jinou možnost než těhotenství ukončit. To může znamenat velmi předčasný porod. A velmi předčasný porod je obrovská zátěž pro dítě, rodiče i zdravotnický systém.

Paní doktorka zmínila velmi důležitá čísla. Prvotrimestrální screening rizika preeklampsie může zachytit přibližně 90 % žen s rizikem časné preeklampsie. U žen s vysokým rizikem pak může prevence nízkou dávkou aspirinu významně snížit riziko nebo posunout vznik onemocnění do pozdějších týdnů těhotenství.

V praxi to může znamenat rozdíl mezi porodem ve 28. týdnu a porodem například ve 36. týdnu.

A to je obrovský rozdíl. Pro miminko, pro maminku i pro celou rodinu.

Prevence má lidský i ekonomický smysl

Když mluvíme o preeklampsii, nemluvíme jen o jednom medicínském parametru. Mluvíme o životech rodin.

Pokud se dítě narodí extrémně předčasně, znamená to dlouhé týdny nebo měsíce nejistoty. Znamená to intenzivní péči, strach, obrovskou psychickou zátěž a někdy i dlouhodobé následky.

Zároveň je péče o velmi nedonošené děti jednou z nejnáročnějších oblastí perinatální medicíny. Pokud tedy screening a prevence dokážou snížit riziko extrémní nedonošenosti, nejde jen o medicínský přínos. Jde také o jasný přínos pro celý zdravotnický systém.

Proto je těžké pochopit, proč screening rizika preeklampsie stále není automatickou součástí péče pro každou těhotnou ženu.

V současnosti může být screening hrazený z fondu prevence, ale žena často musí nejdříve zaplatit a následně žádat pojišťovnu o proplacení. Ještě větší problém ale je, že se ne vždy kontroluje, jakou kvalitu vyšetření pacientka dostala a co přesně screening obsahoval.

A to je podle mě zásadní. Nestačí hradit vyšetření. Musíme vědět, že je provedeno kvalitně a že obsahuje to, co má obsahovat.

Co by měla vědět každá těhotná žena

Na závěr rozhovoru dala paní doktorka velmi jasné doporučení: Pokud jste na začátku těhotenství, chtějte prvotrimestrální screening.

Zkuste si najít centrum, kde ho dělají kvalitně. A při objednávání se zeptejte, jestli vám bude stanoveno také riziko preeklampsie.

Tato otázka může být velmi důležitá:

Bude můj prvotrimestrální screening zahrnovat také stanovení rizika preeklampsie?

Prevence totiž nezačíná až léčbou.Začíná informací. Začíná tím, že žena ví, na co se má zeptat. A začíná tím, že zdravotnický systém tuto informaci podává jasně, včas a srozumitelně.

Z prevence musí být standard

The Bridge vznikl proto, aby propojoval medicínu, klinický výzkum, technologie a skutečný dopad na životy lidí. Preeclampsie je přesně takové téma.

Není to jen odborný problém. Je to systémová otázka. Je o kvalitě péče, dostupnosti informací, edukaci pacientek, nastavení úhrad a odpovědnosti zdravotnického systému.

Máme screening, který může pomoci zachytit riziko včas. Máme preventivní možnost, která může u rizikových žen změnit průběh těhotenství.

A víme, že každý týden navíc v těhotenství může znamenat obrovský rozdíl.

Teď je důležité, aby se tato informace dostala ke každé ženě, která ji potřebuje. Pojďme společně dělat z prevence standard, ne výjimku.

Timecode:

00:00 Úvod a host

00:15 Co je preeklampsie

01:01 Kdo je v riziku

01:36 Screening v prvním trimestru

02:24 Proč není automatický

05:02 Jak poznat kvalitní centrum

07:24 Limity screeningu

08:25 Rizikové faktory a výpočet

09:29 Školení a dopady

11:00 Pojišťovny a náklady

13:46 Data a výskyt

16:24 Závěrečné doporučení

Links:

Pavlina Walter: https://www.linkedin.com/in/pavlinawalter/

Website: PavlinaWalter.com

Guests:

MUDr. Hana Belošovičová: https://apolinar.eu/en/mudr-hana-belosovicova-ph-d/

Transcript:

Pavlina Walter: Krásný den, dneska bych tady ráda uvítala paní doktorku Hanu Bilošovičovou která se dlouhodobě věnuje problematice preeklampsie u nemocnice Apolenář. Tak vítejte dobrý den. 

Hana Belošovičová: Dobrý den, děkuji 

Pavlina Walter: za pozornost , takovou mužů rovnou první otázku, co je vlastně preeklampsie a jak to jednoduše vysvětlíte maminkám.

Hana Belošovičová: Tak preklamps je určitý stav patologický v průběhu těhotenství, který se rozvíjí až po 20. týdnu těhotenství a jeho základem on není úplně definovan tak jakoby jasně, že by to šlo říct úplně jednoduše, ale je to vlastně většinou komplikace. Respektive kombinace vysokého tlaku spojená s nějakou další poruchou funkce některého dalšího orgánu, jako třeba funkce ledvin, takže ta žena má více bílkoviny v moči, nebo funkce jater, takže má zhoršené jaterní testy, ale ta preeklampsie se může projevovat velkým množstvím různých příznaků.

Pavlina Walter: Takže jako já, kdybych byla prvorodička... Ve vyšším věku, mám nějaký potenciální faktory, které by mohly souviset s preeklamsí? 

Hana Belošovičová: Před těhotenstvím a na začátku těhotenství je vůbec mít nemusíte. Nepoznáte vůbec nic. Ta těhotna, samozřejmě jsou těhotné, které jsou nějak trochu více rizikové už ze své anamnézy, například těhotné, které mají vyšší tlak už před těhotenstvím nebo mají třeba cukrovku, ale naprostá většina těhotných, která preeklampsy v podruhu těhotenství rozvine, je zcela zdravá a svého rizika si vůbec není vědoma.

Pavlina Walter: A jak teda zjistím že budu mít preeklampsy 

Hana Belošovičová: Tak existuje samozřejmě několik způsobů, jak to zjistit právě třeba na podkladě anamnézy nebo na podkladě toho že vás lékař nějak vyšetří, ale všechny tyhle věci jsou poměrně dost neefektivní a zachytí většinou třeba 20% těhotných, které to riziko mají. Ale máme jeden screening, který je vysoce efektivní a to je screening rizika preeklampsie v rámci screeningu v prvním trimestru, kdy vlastně pro ten screening preeklampsie uděláme to, že Vyšetříme nějaké faktory v krvi té těhotné, potom během toho screeningu v prvním trimestru změříme její krevní tlak, změříme ultrazvukem průtoky v děložních cévách a to vlastně všechno když spočítáme dohromady, tak nám vyjde nějaké riziku.

Pavlina Walter: A tenhle screening je automatický pro každou pacientku, anebo se musím na to zeptat někoho, jestli bych mohla na tenhle screening? 

Hana Belošovičová: Automaticky v České republice bohužel stále není. 

Pavlina Walter: A proč? 

Hana Belošovičová: No těch důvodů je víc a jsou to důvody politicko-ekonomicko různé. Ale prostě to si myslím že pro tu těhotnou jako takovou v této chvíli není až tak důležité.

Důležité je to, že ten screening je v této chvíli dostupný a že ona se k němu může dostat pokud se o něj bude zajímat. Musí se o něj primárně v této chvíli zajímat těhotná, protože vlastně jako lékařem povinně nabízené vyšetření to není. 

Pavlina Walter: Ale teď jak vlastně... Uděláte to, že jako já, kdybych byla teď těhotná, já vůbec nevím ani, co je preeklampsie, teď jsem se to tady dozvěděla a teď vlastně ani nevím, že je nějaký screening.

Takže proč je tady tak jako málo... Informací o tomto onemocnění a proč to není automaticky, když každá vlastně žena je těhotná? 

Hana Belošovičová: Proč těch informací málo a proč to není automaticky to bohužel něco na co já úplně nedokážu odpovědět. Prostě proč to není automaticky zatím se za to zodpovědné orgány tady pojišťovna a odborná společnost nedomluvili na podmínkách, za jakých to bude nabízeno To, že těch informací je málo, se snažíme například napravovat tímto způsobem, že se snažíme těhotné informovat o tom, že to vyšetření existuje a že vlastně každá těhotná, která je v začátku těhotenství v prvním trimestru, takže by se měla zajímat o prvotrimestrální screening a nejenom že by se měla zajímat o to, aby ten prvotrimestrální screening opravdu měla.

Ale aby ho měla provedený na pracovišti, kde ten screening provádějí lékaři, kteří k tomu mají certifikaci, kteří na to mají mezinárodní certifikát a kteří zároveň dělají ten screening nejenom třeba na genetické vady nebo na velikost plodu a strukturu plodu, ale právě do toho screeningu zařazují i ten screening preeklampsie, i to stanovení rizika preeklampsie.

Protože ten screening v tom prvním trimestru je taková mozaika. Ono to není jenom jedno vyšetření. Je to taková mozaika a v rámci té mozaiky můžete mít několik kamínků, které vyšetřujete a jeden z těch kaménků je právě to stanovení rizika preeklampsie, ale ty kamínky v tom vyšetření mohou a nemusí být obsaženy.

Proto bych velmi doporučovala každé těhotné, která se objednává na screening v prvním trimestru, aby se zajímala. Co v rámci toho screeningu na tom daném pracovišti bude stanovováno a konkrétně aby se zajímala, jestli jí bude stanoveno riziko preeklampsie. 

Pavlina Walter: Zmínila jste tady že to má být kvalitní screening.

To znamená existuje tady nějaký list doporučených center? Kde se dělá tento screening? 

Hana Belošovičová: Tohle je zatím v zárodku. Ono v zásadě to, co v této chvíli může ta těhotná rozeznat, jako že ten screening provádí někdo kvalitně, tak je to, že se může podívat, jestli lékař který ten screening bude provádět jestli má certifikaci od Fetal Medicine Foundation z Velké Británie.

Což může být pro hodně těhotných složité, protože se musí na ty stránky dostat, stránky jsou v angličtině, nemusí být úplně snadné to najít. My v této chvíli se ve spolupráci s pacientskou organizací Nedoklubko snažíme dát dohromady seznam center, které považujeme, nebo které projdou vlastně nějakou naší kontrolou toho, jakým způsobem screening provádějí a co všechno obsahuje.

Tento seznam by měl být v blízké budoucnosti dostupný na stránkách nedoklubka. 

Pavlina Walter: Ale když vezmete pacientku, která je těhotná, kdy ke svému lékaři udělají třeba ten screening, třeba to není lékař který by měl tuto certifikaci, ale ona mu věří. Je tam opravdu rozdíl v tom screeningu, který by byl udělán jim a tím kdyby byl na nějakém tom kvalitním centru?

Hana Belošovičová: To je poměrně složitá otázka, protože podle jaksi doporučení které máme tady v Čechách, tak vlastně ten screening v této chvíli může dělat kdokoliv. Měl by mít nějaký certifikát kterému se říká certifikát k provádění superkonziliárního vyšetření, ale vlastně v tom úplně ta kvalita toho, že ten screening je kvalitní, zaručená není.

Zaručená je v tom, že ten člověk opravdu dělá těch screeningu hodně, používá k tomu certifikovaný program a opravdu ví, co dělá. A co se týká toho jestli ošetřující ginekolog v ambulanci provádí ten screening kvalitně nebo ne, i to je velmi obtížné říct, protože někteří ho opravdu kvalitně provádějí.

Protože prostě jsou to lékaři, kteří se na ultrazvukové vyšetření specializují. Opravdu těch screeningu udělají mnoho desítek nebo až stovek ročně. Ale pak jsou samozřejmě lékaři, kteří mají třeba 20 těhotných ročně a u nich udělají sami zároveň screening v prvním trimestru a to je... Podle mne praxené úplně optimální.

Pavlina Walter: Je i možné že se může stát že screening vyjde negativně, ale v pozdějších týdnech těhotenství ta pacientka bude mít preklamci? 

Hana Belošovičová: To se bohužel stát může, protože to je vlastně sama podstata screeningu jako takového. Protože screening totiž není vyšetření. Screening sám o sobě je stanovení rizika. A vždycky když stanovujete riziko, tak máte nějakou falešnou pozitivitu a nějakou falešnou negativitu.

Samozřejmě... Prvotrimestrální screening, včetně screeningu preeklampsie nebo kterýkoliv jiný screening je samozřejmě vždycky snaha nastavit tak, aby měl nějakou únosnou falešnou pozitivitu To znamená únosné procento, které výjde tak, že ty pacientky mají pozitivní výsledek Trošku je zneklidníme a pošleme je do nějakého dalšího vyšetřovacího procesu ale zároveň co nejnižší falešnou negativitu.

To znamená falešná negativita je to, že ten screening výjde hezky, ale přesto nějaké to onemocnění hrozí. 

Pavlina Walter: Je teď tady nějaká spojitost s tím že vlastně my, rodičky jsme ve vyšším věku, některé jsou i po umělém oplodnění, je tam třeba vyšší riziko té preeklampsie? 

Hana Belošovičová: Ano, tohle jsou rizikové faktory pro preeklampsy.

To neznamená, že by třeba všechny 35-leté ženy měly mít preeklampsy, ale s věkem riziko roste. A ta kalkulace toho rizika preeklampsy v rámci screeningu v prvním trimestru právě funguje skvěle na tom, že to je takový jako matematický model, do kterého vkládáte ty jednotlivé věci, které jste vyšetřila a vlastně začínáme na tom apriorním riziku, které se vlastně skládá s anamnézií.

Do které věk a způsob otěhotnění právě patří. A potom všechny ty další věci, které změříme, ať už je to PIGF v krvi nebo průtok děložními artériemi na ultrazvuku, tak vlastně všechny tyhle věci známe jejich relativní riziko, kterým pak vlastně násobíme to apriorní riziko a vyjde nám jedno číslo podle kterého pak těhotné navrhujeme další postup.

Pavlina Walter: U vás u aplenáře pokud to chápu dobře to tam vlastně screenujete na denní bázi, takže vy s tím máte velikánské zkušenosti ale co třeba lékaři z menších Oblastních soukromých ginekologických ambulancí, kde se můžou vlastně dozvědět víc o preklamci, protože nemají tolika vlastně pacientek s preklamcí.

Pořádá třeba apolinář nějaké školení? 

Hana Belošovičová: To mi docela nahráváte, protože ano, o školení pořádáme dokonce vždycky v dubnu v květnu, my máme takové jednodenní velmi... Intenzivní workshop, který je zaměřený vlastně na předčasný porod a tento rok je vlastně ještě výraznější zaměření právě na preeklampsii, protože to je vlastně jedna z věcí, která je rysem preeklampsie.

To, že vlastně když se ta preeklampsie rozvine, tak my nemáme... A vlastně už moc, co dělat jiného, pokud neokočujeme tlak a další věci nějakou farmakologickou léčbou nebo režimem, tak v té chvíli musíme porodit. Takže jeden ze zásadních nežádoucích výsledků té preeklampsie je často nedonošenost. 

Pavlina Walter: A ta nedonošenost je ale i zátěž pro systém pro pojišťovny.

Takže by to mělo být i vlastně v rámci pojišťoven a být pozitivní, že by si měli účastnit a nějakým způsobem zviditelnit víc ten screening preeklampsie a edukace pacientek. Je tady nějaká myslíte, do budoucna možnost Že by pojišťovny byly k tomu i vlastně více otevřené aby ten screen, ty preklamce který teď není povinný pro všechny by byl do budoucna povinný.

Hana Belošovičová: No tahle situace je hodně komplikovaná Já osobně doufám, že ano. Teďka jste se dotkla dvou věcí. Dotkla jste se věci, dotkla jste se otázky kost efektivity toho screeningu preeklampsie a dotkla jste se otázky proplácení toho screeningu jako takového Já bych začala o toho proplácení. V této chvíli je screening proplácent z fondu Prevence, takže každá těhotná má nárok vlastně na 3000 Kč proplácení screeningových vyšetření, které většinou plus minus tuhleto hodnotu dají, co ona zaplatí za ten screening v prvním a ve druhém trimestru.

Takže z tohoto hlediska je to... Pokryté vlastně pro tu pacientku. Jediný její nekomfort je to, že vlastně na místě musí zaplatit a pak žádat svoji pojišťovnu o proplacení. Háček je tam ten, že vlastně ta pojišťovna nijak nekontroluje to, jakou kvalitu vyšetření pacientka dostala a co všechno bylo vyšetřeno.

To je bohužel pro mě jako zásadní medicínský problém. A ta kostefektivita. U nás se na tu kostefektivitu obecně bohužel asi příliš nehledí. Pořád jedeme trošku v tom socialistickém, že zdravotnictví prostě je takové a takové. Ale v ostatních státech, kde se na tu kostefektivitu hledí, tak už vyšlo hodně rozborů toho že pro trimestrální screening, zvláště ten, který zahrnuje preklam si...

Je vysoce kostefektivní, protože... Ten screening v prvním trimestru stanovení rizika preeklampsie opravdu vychytá 90% žen s rizikem časné preeklampsie. To znamená preeklampsie, která způsobí to, že žena musí porodit před 34. týdnem těhotenství. A to je samozřejmě velmi významné. A na ten screening nalezení těchto rizikových pacientek navazuje velmi efektivní prevence velmi nízkou dávkou aspirínu a tato prevence zase je schopná zrušit preventovat až 90% těchto časných preeklampsí, posunout je do vyšší fáze těhotenství.

Ta žena neporodí třeba v 28., ale porodí až v 36., řekněme. To znamená to snížení té nedonošenosti je tam zcela prokazatelné na to máme evidenci. A právě na podkladě toho, že péče o nedonošené děti je zcela zásadní položka celé perinatální péče, tak na podkladě toho ten screening preklam se v prvním trimestru je zcela jednoznačně kostefektivní.

Pavlina Walter: A máte ještě někdy aspoň nějakou databázi nebo statistiku, kolik vlastně... Že žen druho rodiček, které v prvním těhotenství měli riziko preeklampsie, mají taktéž riziko preeklampsie v druhém těhotenství? 

Hana Belošovičová: Tak taková databáze vůbec neexistuje. My totiž vůbec se zabýváme jako tohle, tohle už je úplně vyšší dívčí, co vy se teďka ptáte, protože my vlastně v této chvíli v těch našich statistikách a odpíchávání se od toho jakému problému vlastně čelíme.

Už vůbec vlastně řešíme to, aby jsme věděli, jaké procento žen v Čechách vůbec má preeklampsy. I tohle je velmi složité, protože my vlastně na tohleto usuzujeme pouze zdat úzisu, který tohleto dělá vlastně z toho jak lékaři v nemocnicích a v ambulancích vyplňují kódy. A znáte to, já to znám teda velmi dobře samozřejmě.

Když jste lékař který prostě ve dvě hodiny ráno je rád že konečně porodil a teďka se snaží do toho počítače zadat ten kód té preeklampsy a furt mu to nejde, tak se na to potom vykašle a dá tam cokoliv co mu ta data váze přijíme. Takže v podstatě ta data o tom, kolik té preeklampsy v Čechách máme, jsou velmi nejistá.

Pavlina Walter: A máte nějaká data, co třeba... V celé Evropě nebo celosvětově? 

Hana Belošovičová: Celosvětová data určitá jsou, tam samozřejmě třeba trošku méně mohu vidět do toho jak kvalitní ta data jsou, ale jistě ta data existují různé národní registry tohleto registrují a to riziko preeklampsie nebo i rozvoj té preeklampsie je, nebo kdybych správně to řekla, tak incidence preeklampsie.

V různých státech je velmi různá, protože to je prostě velmi odvislé. My víme třeba to, že v černožské populaci je riziko preeklampsie významně mnohokrát vyšší než u populace běložské. U nás v České republice z hlediska toho, jaká data máme k dispozici, tak je výskyt incidence preeklampsie relativně nižší než v jiných státech.

Je otázka jestli ta data máme správná. Jakoby celkově obrovský problém to není, ale na té individuální bázi, kdy se vám stane že preeklampsii rozvinete v 25. týdnu těhotenství a musíte porodit dítě které má 500-800 gramů, tak je to samozřejmě pro váš život obrovská věc. A ve chvíli kdy se tohleto děje vlastně proto, že jste se nedozvěděla, že existuje screening preeklampsie a neměla jste možnost mít prevenci, tak je to obrovská škoda.

Pavlina Walter: Kdybyste teď na závěr měla vzkázat jednu věc pacientkám, co by to byla? 

Hana Belošovičová: Jedna věc je složitá, ale myslím si, že z hlediska toho tématu o kterém dneska mluvíme, tak by bylo všem těhotným, které jsou na začátku těhotenství. Chtějte screening v prvním trimestru, zkuste si najít centrum, kde ho dělají kvalitně a při objednávání si určitě ptejte, jestli v rámci screeningu stanovují riziko preeklampsy.

Pavlina Walter: Moc krátkou. 

Hana Belošovičová: Děkuju za pozvání.